Abdullah Arman Özdemir / Erkek İnfertilitesi / Klinefelter Sendromu 47XXY

Klinefelter sendromu nedir?

Klinefelter sendromu, kromozom sayılarında anormallikler (kromozom sayısında sapma) ile ortaya çıkar ve erkeklerde fazladan bir X kromozomu olmasıyla karakte- rize edilir. Klinefelter sendromunun ana semptomları, hem sperm sayısının azalma- sından hem de erkek cinsel hormonu testosteronun üretimini sağlayan testislerin gelişimindeki bozulmadan kaynaklanır. Klinefelter sendromlu erkekler, hemen hemen her zaman kısırdır. Klinefelter sendromunun yaklaşık 500 ila 1000 kişide bir görülme ihtimali vardır ve nadir değildir. Erkek cinsinde en sık görülen genetik bozukluktur. Almanya'da 41.000 ila 82.000 genç veya yetişkin erkekte fazladan bir X kromozomu bulunmaktadır.

"Klinefelter sendromu" adı nereden gelir?

Klinefelter sendromu (Klinefelter-Syndrom), Amerikalı bir doktor olan Dr. Harry F. Klinefelter tarafından ortaya çıkarılmış ve ilk kez 1942'de kendisi ile iki meslektaşı tarafından meme gelişimi görülen erkek hastalarda sperm sayısının büyük oranda azaldığı ve bir hipofiz hormonu olan folikül uyarıcı hormonun (FSH) idrardan atılımı- nın arttığı bildirilmiştir. Ancak 17 yıl sonra, yani 1959'da, fazladan bir X kromozomu- na sahip olmak, ilk defa İngiliz genetikçi Patricia A. Jacobs tarafından bu sendromun nedeni olarak tanımlanmıştır.

Klinefelter sendromunun temelinde nasıl bir kromozom farkı yer alıyor?
İnsanın kalıtsal özellikleri hücre çekirdeklerinde dağınık şekilde yer almaz. Bu özellikler kromozomlara düzenli şekilde dağılır. Her hücre çekirdeğinde bunlardan genellikle 46 tane bulunur. 44 kromozom, 22 çift kromozomdan (vücut kromozom- ları veya otozomlar) oluşur ve bunların 2'si cinsiyet kromozomlarıdır (gonozomlar). Erkekler tipik olarak bir X ve bir Y kromozomuna sahiptir, bu nedenle erkeklerde
46 adet XY kromozomu seti bulunurken kadınlarda 46 adet XX kromozomu seti bulunur. Cinsiyet kromozomları ebeveynlerden çocuğa geçer. Klinefelter sendromu, erkek çocukların vücut hücrelerinde fazladan bir X kromozomu olması sebebiyle ortaya çıkar. Bu nedenle hücreler, genellikle 46 yerine 47 kromozom (47 XXY) içerir. Kromozomların hatalı dağılımı maternal yumurta oluşumunda, baba sperm hücresi oluşumunda veya döllenmeden kısa bir süre sonra meydana gelebilir.

Kromozomların hatalı dağılımı nasıl meydana gelir?

Yanlış dağılım; özel bir diyetle veya herhangi bir ilaç kullanarak önlenemeyen, he- men hemen doğal yollarla veya tesadüf sonucu oluşan anormalliklerden kaynaklanır. İlgili spermin veya döllenmiş yumurtanın oluşumu sırasında hücre bölünmesi iş- lemlerinde yanlış bir dağılım meydana gelmişse fazladan bir X kromozomu babadan veya anneden miras alınabilir.

Klinefelter sendromu ne tür farklı şekillerde görülür?

Klinefelter sendromu, fazladan bir X kromozomu (47 XXY) ile karakterize edilir. Kla- sik Klinefelter sendromu, tüm vücut hücrelerinde fazladan bir X kromozomu olduğu anlamına gelir. Etkilenen kişilerin %90'ında klasik Klinefelter sendromu görülür. Etkilenen kişilerin %7'sinde mozaik tip bulgusu mevcuttur. Böyle bir durumda fazla- dan bir X kromozomu sadece vücut hücrelerinin bir kısmında bulunurken hücrelerin diğer kısmında normal bir kromozom seti vardır (46 XY / 47 XXY). Etkilenen kişilerin %3'ünde fazladan X kromozomları mevcuttur (48 XXXY, 48 XXYY; 49 XXXXY). Bundan sonraki kısımlarda 47 XXY kromozom setinden, yani asıl Klinefelter sendromundan bahsediyoruz.

Klinefelter sendromu nasıl teşhis edilir?

Klinefelter sendromunun fiziksel özellikleri; aşırı boy uzunluğuna kadar gidebilen ortalama üstü boy, testis hacminde azalma, vücut kılı miktarında azalma ve bazen meme bezinde genişleme şeklindedir. Genellikle kısırlık görülür. Klinefelter sendromu daha çok çocuk sahibi olamamanın tıbbi olarak açıklanması durumunda teşhis edilir. Ergenlik ve yetişkinlik döneminde hipofiz hormonları olan FSH ve LH seviyelerinin kandaki değerlerinin artışıyla birlikte düşük testosteron seviyeleri Klinefelter sendromuna işaret edebilir. Bununla birlikte Klinefelter sendromu, sadece kromozom analizi yapılarak güvenilir şekilde teşhis edilebilir. Bu muayene genellikle insanlar üstüne çalışan bir genetik laboratuvarında yapılır. Muayene
için az miktarda kan örneği yeterlidir. Mozaik bir formun mevcut olup olmadığını belirlemek için oral mukoza sürüntüsü alınabilir. Sitogenetik laboratuvarında kan / oral mukoza hücrelerinden yararlanarak birkaç karyogram (kromozom setleri) oluş- turulur. İncelenen hücrelerde fazladan bir X kromozomu varsa Klinefelter sendromu teşhisi konulur.

Bu sendrom ne zaman teşhis edilir?

Klinefelter sendromu günümüzde sadece etkilenen kişilerin yaklaşık %20-30'unda teşhis edilmektedir. Aksi düşünüldüğünde bu, etkilenen kişilerin %70'i ila 80'inin yaşamları boyunca fazladan bir X kromozomuna sahip olduklarını bilmedikleri anlamına gelir! Etkilenen kişilerin %20'si ila 30'unda bu sendrom yaklaşık %70 ye- tişkinlik döneminde, %20 gençlik döneminde ve yalnızca yaklaşık %7 ila 10 çocukluk döneminde teşhis edilmektedir.

Klinefelter sendromu doğumdan önce teşhis edilebilir mi?
Klinefelter sendromu, tesadüfen doğum öncesinde amniyotik sıvı ponksiyonu (gebeliğin 15.-18. haftasında) veya koryon villus örneklemesi sırasında (gebeliğin 8.-12. haftasında) tespit edilebilir. Klinefelter sendromu doğum öncesinde ultrason taraması ile teşhis edilemez.

Klinefelter sendromu doğum öncesinde tesadüfen teşhis edilmesi durumunda, teşhisin kapsamını tam olarak tahmin edemedikleri için bu durum ilgili ebeveynleriçin büyük bir belirsizlik yaratabilir. Dolayısıyla vakit kaybetmeden bir uzmana (örn. üniversite hastanelerindeki insan genetiği enstitülerinde çalışan insan genetiği uzmanına) danışılmalıdır.

"Klinefelter"in doğum öncesinde teşhis edilmesi gebeliği sonlandırmayı gerektirir mi?
Klinefelter sendromlu erkeklerin çoğu normal bir yaşam sürer. Gebeliğin sonlandı- rılması etik açıdan sorunlu bir konudur. Etkilenen kişiler ve ebeveynler kürtajdan uzak durmayı tercih ederler. Almanya'daki Klinefelter sendromlu erkeklerin yaklaşık %70'inin kendilerinde fazladan bir X kromozomu olduğu hakkında herhangi bir fikri olmadığını belirtmek isteriz. Birçok hasta; pek göze çarpmayan şekilde, kendi yönet- tikleri bir yaşam sürer ve aralarında çok çeşitli meslek gruplarından kişiler vardır.

Klinefelter sendromunun semptomları nelerdir?

Klinefelter sendromlu genç ve yetişkin erkeklerde testisler az gelişmiştir, yani ortalamanın altındadır. Etkilenen kişilerdeki testis hacmi, genellikle 1 ila 3 ml'dir (yaklaşık olarak küçük birer bilye boyundadır). Testosteronun büyük kısmı testislerde üretildiği için Klinefelter sendromlu erkekler testosteron eksikliği yaşarlar. Testosteron çeşitli işlevlere sahiptir ve en önemli erkek seks hormonudur. Sperm oluşumu açısından önemlidir, libidoyu (cinsel arzu veya dürtü) düzenler; ancak yağ metabolizması, damar fonksiyonu, psikoloji, kırmızı kan hücrelerinin oluşumu, kemik metabolizması, saç ve kılların uzaması (özellikle sakallar, gö- ğüsteki ve genital bölgedeki kıllar) gibi çok farklı alanlarda da öneme sahiptir. Bu nedenle testosteron eksikliği farklı organlarda / dokularda semptomlar görülmesine neden olabilir. Ancak bu semptomlar, Klinefelter sendromlu kişilerde çok farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Testiküler az gelişmişlik ve testosteron eksikliğinin diğer önemli sonuçlarından biri de, az miktarda sperm üretme veya hiç sperm üretmemedir. Sonuç olarak Klinefelter sendromlu çoğu erkeğin menisinde çok az miktarda sperm bulunur (oligospermi) veya hiç bulunmaz (azospermi). Bu nedenle Klinefelter sendromlu erkeklerin büyük çoğunluğu kısırdır.

Testosteron eksikliğinde şu semptomlar görülebilir:

›› Aşırı boy uzunluğuna kadar gidebilen ortalama üstü boy uzunluğu
›› Spermatogenezde (sperm oluşumunda) azalma ve sonucunda kısırlık
›› Cinsel bozukluklar (libido kaybı, erektil disfonksiyon)
›› Sakalların seyrek çıkması
›› Kas kütlesinde ve kas gücünde azalma
›› Yağ dağılımında farklılaşma (özellikle kalça bölgesinde yağ birikmesi), meme bezlerinde büyüme
›› Yorgunluk, uyku problemleri, isteksizlik, strese karşı hassasiyet artışı, dikkat eksikliği, özgüvende azalma, ruh halinde kötüleşme ve hatta depresyon gibi psikolojik semptomlar
›› Terleme atakları
›› Anemi
›› Kemik kaybı (osteoporoz) ›› Prostatın büyümesi

›› Saç dökülmesi

Klinefelter sendromuna eşlik eden herhangi bir hastalık veya belirti var mıdır?
Evet. Toplumun geneline kıyasla Klinefelter sendromlu erkeklerde tip II diyabetes mellitus (yaşa bağlı diyabet), osteoporoz (kemik yoğunluğunda azalma), jineko- masti (meme bezlerinde büyüme), depresyon, epilepsi ve tromboz oluşumu riski yüksektir. Klinefelter sendromlu erkeklerde meme kanseri riski, 46 XY kromozomlu erkeklere kıyasla 50 kat daha yüksektir, ancak yine de kadınlardaki normal riskin çok altındadır. Klinefelter sendromlu birçok erkeğe ömürleri boyunca teşhis konulmadığı için testosteron eksikliğinin tıbbi sonuçları genellikle ciddi düzeyde değildir. Bu, aynı zamanda Klinefelter sendromunun neden olduğu ciddi sağlık sorunlarının kuraldan ziyade istisna olduğunu göstermektedir.

Klinefelter sendromu ile bağlantılı olarak hangi psikolojik durumlar gözlemlenir?
Klinefelter sendromunda tıbbi bakımın ana odağı, genellikle testosteron eksikliği, kemik sağlığı veya üreme yeterliliği gibi fiziksel nitelikteki klinik konulardır. Bunun- la birlikte Klinefelter sendromunun huyu, kişiliği ve zihinsel sağlığı etkileyebileceği- ne dair kanıtlar da vardır.

Teorik açıdan bu noktada testesteron eksikliğinin beyin üzerindeki etkileri ile konul- muş bir teşhisin yarattığı psikolojik sonuçlar arasındaki ayrımı iyi yapmak önemlidir. Ancak pratikte bu ikisi her zaman kolayca ayırt edilemez. Diğer insanlarca maruz kalınan damgalanma ve Klinefelter sendromlu erkeklerin geleceklerini planlarken çocuk sahibi olma arzusu olan bir aile kurmaları, bunun ise ancak ciddi düzeyde tıbbi çabalarla gerçekleşme ihtimali belirli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Testosteron eksikliği de kendi başına ruh hali üzerinde etki yaratabilir.

Çocukluk ve ergenlik döneminde genellikle dikkat bozukluğu, bazen de dürtüsellik artışı (DEHB) olarak ortaya çıkar. Ayrıca dil ve konuşma bozuklukları, okuma ve / veya yazma ile ilgili sorunlar (okuma ve yazma bozuklukları) sıklıkla görülür. Bazı durumlarda mevcut dil ve konuşma bozukluklarının, beynin ilgili alanlarının gözle görülür şekilde farklı dışa vurumu sebebiyle daha iyi bir görsel kabiliyete sahip olunduğuna dair göstergeler vardır. Bu da hedeflenen ilginin artması ve ayrıntılara özellikle ilgi gösterilmesi şeklinde yansır. Klinefelter sendromlu erkek çocukların bu

durumu çocukluk çağlarında bazen otistik davranışlar şeklinde ortaya çıkan davra- nışlarıyla fark edilir. Ancak bu davranışlar, otizm spektrum bozukluğunda olduğu kadar belirgin değildir. Bunlar temel olarak insanlardan uzak durma, akranlarla etkileşime daha az ilgi ve detaylara özel bir tutku gösterme şeklinde karakterize edilen davranışlardır.

Bazen KS'li genç ve yetişkin erkekler kararlılıkla hedeflerine ilerlemekte zorlanırlar ve motivasyonları azalır. Motivasyondaki bu azalma, eğitim - öğretim ve iş hayatla- rında belirlenen hedeflere ulaşmaya çalışırlarken net şekilde fark edilebilir.

Ergenlikte ve yetişkinlikte depresyon yaygın olarak görülür. Daha ciddi akıl hastalık- ları (örn. psikozlar), KS'li kişilerde toplumun genelinde görülenden biraz daha yaygın olabilir.

Mutluluğu ve ruh halini etkileyebilecek bir diğer faktör de başkalarıyla sosyal

etkileşimdir. Bu konuyla ilgili olarak Klinefelter sendromlu erkeklerin bazen kendi ve 11 diğer kişilerin duygularını doğru şekilde kavramada ve yorumlamada zorluk çektiği

görülür. Dolayısıyla başkalarının özellikle nahoş veya sinir bozucu yüz ifadeleri ya da sen tonları pek doğru şekilde algılanmaz. Bu da bazen sosyal etkileşimde sorunlar yaratabilir, çünkü başkalarının ruh halini anlayamama ve böylece bunlara göre cevap verememe yanlış anlamalara ve kızgınlığa neden olabilir.

Tedavi

Kromozom anomalisi düzeltilebilir mi?

Hayır. Mevcut XXY kromozom setini değiştirmenin imkanı yoktur.

Hormon tedavisi ile Klinefelter sendromunun semptomlarına nasıl karşı konulabilir?
Testosteron eksikliği, testosteron replasman tedavisi ile tedavi edilir. Seçeneklerden biri, karın bölgesine her sabah veya her akşam bir testosteron jeli sürmektir. Birçok hasta bu kullanım seçeneğinden çok memnun kalır, çünkü bu tedaviyle normal aralıktaki testosteron seviyelerine güvenilir şekilde ulaşılır. Diğer bir seçenek, testosteron flasteri kullanmaktır. Ancak, birçok hasta bu flasterleri kullanırken
cilt tahrişi yaşadıklarını bildirirler. Başka bir tedavi seçeneği de, şırınga yardımıyla örneğin uyluk bölgesinden testosteron enantatın depo enjeksiyon yapılmasıdır. Normal testosteron seviyesini korumak için yılda 4 enjeksiyon yeterlidir. Bu enjek- siyonların dezavantajı, testosteronun yüksek konsantrasyonlarda olması ve birçok hasta tarafından rahatsız edici olarak bildirilen seviye dalgalanmaları yaşatmasıdır.

12 Testosteron replasman tedavisine ergenlikten itibaren başlanmalıdır. Zamanlama ve doz; ergen kişi, ebeveynler ve doktorun birlikte yapacağı görüşmede kararlaştırılma- lıdır. Klinefelter sendromunun teşhisi henüz ergenlikten sonra konulursa testosteron

replasmanının bir an önce başlayabilmesi için her durumda endokrinoloji uzmanına danışılmalıdır. Bazı hastalar, testosteron replasmanına diğerlerinden daha net şekilde yanıt verirler.

Ayrıca Klinefelter sendromlu erkeklerde genellikle D vitamini eksikliği görülür.
Bu nedenle gençlerde ve yetişkinlerde D vitamini seviyesi düzenli olarak kontrol edilmelidir. Özellikle "güneşsiz geçen" kış aylarında tedaviyi uygulayan doktora danışılarak D vitamini replasmanı (D vitamini tabletleri alınması) sağlanmalıdır. D vitamini replasmanı, kemik metabolizması için önemlidir.

Testosteron tedavisine başlanmazsa veya tıbbi anlaş- ma olmadan iptal edilirse neler olabilir?
Doktor tarafından testosteron tedavisine ne zaman başlanacağı doktor (örn. Endok- rinolog) tarafından belirlenir ve düzenlenir. Tedavi mutlaka doktorun talimatlarına göre düzenli şekilde uygulanmalıdır. Klinefelter sendromlu genç veya yetişkin bir er-

keğin iyiliği için zamanında ve düzenli tedavi uygulamak önemlidir. Bir erkek çocuk tedavisini henüz kendi başına sürdüremiyorsa tedavinin sorunsuzca uygulanmasın- dan ebeveynler olarak siz sorumlu olursunuz. Testosteron tedavisi doktor tarafından reçete edildiği şekilde uygulanmazsa, özellikle büyüme aşamasında sağlık açısından uzun vadede ciddi sonuçlara yol açabilir.

Testosteron tedavisi olmadan 46 XY kromozomlu erkeklere kıyasla cinsel arzu (libi- do) düşüktür. Testosteron beyni de etkilediği için bu hormonun eksikliği depresyonu ve diğer zihinsel sağlık sorunlarını da artırabilir. Ayrıca, Klinefelter sendromlu genç veya yetişkin bir erkeğin kemik metabolizması gibi diğer metabolik süreçler için de hormona ihtiyacı vardır.

Testosteron tedavisi öncesinde ve sırasında yapılması gereken önemli muayeneler nelerdir?
Testosteron tedavisine başlamadan önce endokrinologdan (hormon doktoru) görü- nülmelidir. Endokrinolog tarafından kan örneği alınarak hormon değerleri ölçülür. Alınan örnekler daha sonra uygulanacak testosteron tedavisi için karşılaştırmalı değerler oluşturarak tedaviye yardımcı olur.

Testosteron tedavisine başlandıktan sonra doktor, semptomların seyrini değer- lendirmek ve olası yan etkileri belirlemek için tedavinin seyrini düzenli aralıklarla izleyecektir. Tüm ilaçlarda gibi testosteron replasmanının da yan etkileri olabilir, ancak bu yan etkiler herkeste görülmeyebilir. Örneğin kan değerlerinde değişiklikler veya prostatta büyüme meydana gelebilir. Bu nedenle doktor önce preparatın iyi şekilde tolere edilip edilmediğini ve her şeyden önce semptomların ortadan kalkıp kalkmadığını soracaktır. Prostat kontrolüne ek olarak düzenli olarak kan testleri (özellikle testosteron değerleri, kan değerleri, kan yağı ve kan şekeri değerleri, D vitamini seviyesi) yapılmalıdır. Testosteron tedavisi ömür boyu sürer ve verilen doz doktor tarafından zaman zaman değiştirilebilir.

Kemik yoğunluğu ölçümü nedir?

Kemik yoğunluğu ölçümü (osteodensitometri olarak da bilinir), bir kişinin kemik yoğunluğunun belirlenmesini mümkün kılan bir muayenedir. Testosteron eksikliği, kemik yoğunluğunda hafif veya ciddi düzeyde azalmaya (osteopeni / osteoporoz)

yol açabilir. Kemik yoğunluğunun azaldığı tespit edilen kişilerde kemiklerin kırılması riski artabilir. Düzenli egzersiz, normal D vitamini düzeyi, yeterli kalsiyum alımı ve düzenli testosteron tedavisi, kemik yoğunluğunu artırmak için önemli faktörlerdir. Teşhis konulduğu zaman ve süreç sırasında ara sıra kemik yoğunluğu ölçümü ya- pılmalıdır. Kemik yoğunluğu ölçümü hastanede, ortopedi kliniğinde veya radyolog kliniğinde yapılabilir. Tüm prosedür ağrısızdır ve yaklaşık on dakika sürer. Radyasyo- na maruziyet önemsiz düzeydedir.

Başka hangi önlemler alınabilir?

Ek olarak yapılan sportif faaliyetler, sadece kemik yoğunluğunu ve stabilitesini iyileştirmeye yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda diğer tüm insanlarda olduğu gibi fiziksel ve zihinsel sağlık üzerinde de olumlu etkilere sahiptir.
Duygusal zorlukları önlemek veya azaltmak üzere psikolojik destek almak etkilenen kişiler veya aile yakınları için yararlı olabilir. Meme bezlerinde genişleme (jineko- masti) meydana gelirse cerrahi müdahale yapılabilir. Testis boyutundaki küçülme kişinin kendine duyduğu saygıyı veya öz güveni olumsuz etkiliyorsa testis implan- tasyonu düşünülebilir. Bu testis implantları yüksek düzeyde polimerize silikondan yapılmıştır. Bunlarin içerisinde jel bulunmaz ve implante edilmeleri kolaydır. Bunun maliyeti genellikle sağlık sigortası şirketleri tarafından karşılanır.

Psikotropik ilaçlar atomoksetin metilfenidat (ADD / DEHB ilacı) alırken nelere dikkat edilmelidir?
Klinefelter sendromunda sıklıkla, hiperaktiviteye eşlik eden veya hiperaktivite olma- dan görülen dikkat eksikliği bozukluğu teşhisi konulur. Böyle bir durumda davranış terapisi yaklaşımlarına ek olarak psikotropik ilaçlar (genellikle uyarıcılar veya ADD / DEHB olarak da bilinen ilaçlar) da yardımcı olabilir.

Uygun teşhisin konulması, planlanması ve uygulanması için çocuk ve ergen psikiyat- risi ve psikoterapisi uzmanıyla iletişime geçilmesi önerilir. Dikkat bozukluğu, ilaçla tedavi edilirken takip muayeneleri ciddiye alınmalıdır.

Gelişim ve Okul Çağı

Doğumda görülen ve Klinefelter sendromuna işaret eden fiziksel özellikler var mıdır?
Klinefelter sendromlu erkek çocuklar genellikle doğumda oldukça normal bir gelişim gösterirler ve diğer gençlerden farklı değildirler. Aynı zamanda nadiren görülen inmemiş testis veya hipospadias (üretranın hatalı gelişimi), Klinefelter sendromuna işaret edebilir. Ancak Klinefelter sendromu olmayan çocuklarda da inmemiş testisler ve hipospadias görülebilir.

Klinefelter sendromlu çocukların hepsi aynı şekilde mi gelişir?
Klinefelter sendromlu erkek çocukların gelişimi hakkında genel bir açıklama yapılamaz. Bazı erkek çocukların gelişmesinde pek dikkate değer bir şey olmasa da (etkilenen kişilerin çoğu belli olmadığı için) etkilenen kişilerin bazılarının öğrenim hayatlarında sorunlar ortaya çıkar (örn. konsantrasyon problemleri, öğrenme problemleri, okumada ve hecelemede bozukluklar, dürtüsellikte artış). Şu anda bu

15 alt grupta görülen bu tür sorunların nedeni bilinmemektedir. Örneğin mevcut olan fazladan X kromozomunun baba veya anne kökeni tartışılmaktadır.

Klinefelter sendromlu bir çocuğun gelişimi nasıl olur?

Klinefelter sendromunun belirtileri çocuklukta pek belirgin değildir. 4 veya 5 yaşından itibaren özellikle bacaklarda görülen ve testosteron eksikliğinin bir sonucu olmayan boy artışı meydana gelebilir. Bu erkek çocuklar, diğerlerinden daha sakin ve pasif olabilirler. Kardeşlerine kıyasla asilik dönemi daha az belirgindir. Çocukluktaki büyüme, akranlarından biraz daha hızlıdır ve yetişkinlikteki boyu toplumun genel ortalamasının biraz üzerindedir.

Hangi bilişsel bozukluklar ortaya çıkabilir?

Teşhisi erken yaşta konan çok sayıda erkek çocukta dil ve konuşma gelişiminde gecikme veya daha sonraki öğrenim hayatında zorlanmalar görülebilir. Okuma ve heceleme bozuklukları veya konsantre olmada zorlanma ve motivasyon eksikliği sıklıkla görülür. Bu durumdaki çocuklara konuşma terapisi, mesleki terapi veya özel derslerle terapötik destek verilmesi önemlidir. Daha ciddi durumlarda kişinin okuldaki eksikliklerin telafi edilmesini talep etmek üzere öğretmenlerle de konuşulmalıdır.

Klinefelter sendromu teşhisi konulan çocuklar zihinsel engelli midir?
Almanya'da çocuklar ve ergenlerdeki zihinsel engellilik sıklığının yaklaşık %1,8 olduğu tahmin edilmektedir. Buna kıyasla Klinefelter sendromlu kişilerde zihinsel engellilik riski sadece biraz daha yüksektir. Özellikle nadir yapılara (48 XXXY, 48 XXYY; 49-XXXXY) sahip sendromdan etkilenen kişiler için engellilik olasılığı daha yüksektir ve bu risk her ilave X kromozomu ile birlikte artar. Mevcut bilgilere göre Klinefelter sendromlu erkek çocukların ve yetişkin erkeklerin büyük çoğunluğunun genel zekası, kardeşlerinin zeka seviyelerinin sadece biraz altındadır. Ancak dil ve konuşma performansında (sözel IQ) kısmi zayıflık nispeten yaygındır.

Hangi motor bozuklukları ortaya çıkabilir?
Klinefelter sendromlu bazı erkek çocuklarda motor gelişiminde hafif gecikme görü- lür. Oturma, emekleme ve yürüme biraz daha geç öğrenilir. Bazı yetişkin erkeklerde ise sakarlık görülebilir.

Oğlumun eğitiminden sorumlu kişileri Klinefelter sendromu hakkında bilgilendirmeli miyim?
Temel olarak ebeveynler anaokulu veya okul öğretmenlerini bu sendrom hakkında bilgilendirmek isteyip istemediklerine kendileri karar vermelidir. Çoğu öğretmenin / eğitimcinin Klinefelter sendromuna aşina olmaması nedeniyle kendilerine sadece bu sendromdan bahsedilmesi bir şey yapmaları için yeterli olmayacaktır. Çocuğun gereksiz şekilde damgalanmaya maruz kalmaması için öğretmenleri en baştan bilgilendirmeyi önermiyoruz. Eğer çocuğunuzun önemli sorunlar yaşamasına neden olabilecek ciddi öğrenme problemleri boy gösterirse telafi talep etmek için öğret- menlerle güven ortamı oluşturarak konuşmanız gerekir.

Klinefelter sendromu ergenlik döneminde nasıl bir etkiye sahiptir?
Tedavi edilmediği takdirde Klinefelter sendromlu erkek çocuklarda ergenlik geci- kebilir ve çocuğun ergenliği aynı yaştaki diğer erkek çocuklardan daha zor geçebilir. Belirgin düzeyde utangaçlık, güvensizlik, düşük libido ve erkeklik farkındalığının azalması zihinsel sorunlara ve toplumdan soyutlanmaya yol açabilir. Etkilenen kişile-

rin birçoğunda testosteron üretimi (eksik biçimde ilerleyen) ergenlik döneminde kaybolurken gerçek anlamda testosteron eksikliği etkilenen kişilerin çoğunda ancak otuzlu yaşlardayken görülür. Ergenlik döneminde testosteron eksikliğinin belirtileri, ses değişiminin hiç gerçekleşmemesi şeklinde olabilir. Klinefelter sendromlu erkeklerde penis normal boyutlara ulaşabilse de testisler genellikle küçük birer bilye boyutundadır. Testosteron eksikliğinden dolayı büyüme plaklarının büyümesi za- manla olması gerektiği gibi durmaz ve böylece etkilenen kişiler genellikle nispeten uzun bacaklarla ortalamanın üzerinde boya sahip olabilirler. Sakal çıkmaması veya sakalın az çıkması fark edilebilir düzeyde olur. Genital bölge ve koltuk altı kılları ortalamaya göre daha azdır.

Testosteron eksikliği östradiolde artışa yol açtığı için semptomdan etkilenen kişilerin yaklaşık %38'inde meme bezi genişlemesi (jinekomasti) görülür. Kaslar genellikle çok güçlü olur ve kalça bölgesinde yağ birikimi artar.

Büyüme plakları nedir ve bunların testosteron ile 17 nasıl bir bağlantısı vardır?

İnsanlar kemikleri tamamen gelişmiş şekilde doğmazlar. Daha ziyade embriyonik gelişim sırasında merkezinde bir kemik çekirdeği içeren, çubuk şeklinde kıkırdak bir yapı gelişmiş olur. Kemik maddesi, bu birincil kemik çekirdeğinden yavaş yavaş kı- kırdağın katman katman azalması ve aynı anda kemik oluşumu yoluyla oluşur. Daha sonra kan damarları kemiklerin uç bölgesine kadar (epifiz) filizlenir. Ardından epifiz bölgesinde ikinci (ikincil) bir kemik çekirdeği oluşur. Bu ikincil kemik çekirdekleri, genellikle ancak doğum sırasında epifiz boşluğunu doldurur.

Doğum sırasında kemik kalınlığındaki ve uzunluğundaki artış henüz tamamlanma- mıştır. Eklem kıkırdağı ile kaplı epifizler ve kemik şaftı arasında kıkırdaklı bir boşluk olan epifiz plağı vardır. Kemiklerin uç kısımlarındaki bu plaktan itibaren kemik uzunluğu daha da artmaya başlar. Bu yüzden onlara büyüme plakları da denir. Yaş ilerledikçe diyafiz ve epifiz daha uzun ve daha güçlü hale gelir. Büyüme plakları yaklaşık olarak 20'li yaşlarda kemikleşmiş olur. Epifiz plağı kapandığı zaman uzama işlemi sonlanır.

Büyümenin kendisi, büyüme hormonu olan STH (somatotropik hormon) tarafından kontrol edilir. Bu hormon, ergenliğin sonuna kadar vücutta salınmaya devam eder. Büyüme hormonunun, seks hormonları olan testosteron ve östrojen ile bir araya gel- mesi ergenliğin başlangıcında hızla büyümeye açar. Büyüme hormonundaki hormon seviyesinin azalması ile bu süreç yavaşlar. Son olarak büyüme plakları ince bir çizgi oluşturacak şekilde birbirine yaklaşır.

Büyüme durmazsa bunun nedeni, ergen kişinin az miktarda testosteron üretmesi olabilir. Klinefelter sendromu konusunda uzmanlaşmış doktorlar, boy artışının mevcut boya oranının yüzdesel olarak ne kadar olacağını erken bir aşamada değer- lendirebilirler. Ergenlik döneminde testosteronun erkenden verilmesi, kemiklerin büyüme plaklarının erken kapanmasına yardımcı olur ve aslında ulaşılması mümkün olan boya ulaşılamaz.

Bunun çarpık dişlerle bir bağlantısı var mıdır?

Diş anomalileri genetik bir hastalığın teşhisine yönelik gösterge oluşturabilir.
18 Klinefelter sendromlu erkek çocuklarda anormal diş ve çene semptomları daha sık

görülmektedir. Bir erkek çocukta taurodontizm varsa Klinefelter sendromu olasılığı da yüksektir. Diş hekimlerine bu konuda büyük bir sorumluluk düşmektedir. Diş değerlendirmesi sanıldığından daha önemlidir, çünkü bu sayede teşhis konulmamış Klinefelter sendromlu erkeklerin sayısının azalmasını sağlar.

Evlilik, Cinsellik ve Çocuk Sahibi Olma İsteği

Klinefelter sendromunun ilk cinsel deneyimler üzerindeki etkisi nedir?
Klinefelter sendromu, genç erkeklerde testosteron seviyelerinin düşmesine neden olur. Testosterondaki bu azalma bir yandan karşı cinse yönelik utangaçlık hissine yol açabilir, ayrıca libidoyu (cinsel istek) da azaltabilir. Genel itibariyle cinsel perfor- mans (güç) azalır ve sıklıkla erektil disfonksiyon (erekte olamama veya ereksiyonu sürdürememe) ortaya çıkar. Bu nedenle genç erkeklerin cinsel gelişimlerinde Kline- felter sendromundan etkilenme eğilimi gösterirler. Klinefelter sendromunun teşhisi cinsel yönelimi hiçbir şekilde etkilemez. Testosteron tedavisi genellikle libidoda ve cinsel güçte artışa yol açar.

Klinefelter sendromlu erkeklerin ilişki yaşaması ve evlenmesi mümkün müdür?
Klinefelter sendromlu erkekler, karşı cinsle mutlu birliktelikler kurabilir ve elbette

19 evlenebilirler. Kurdukları birliktelik veya evliliklerin Klinefelter sendromu olmayan erkeklere kıyasla daha iyi ya da daha kötü olduğu söylenemez. Ancak çocuk sahibi olma arzusunun yerine getirilememesi ilişki üzerinde yük oluşturabilir. Almanya'da- ki çiftlerin yaklaşık %15'i istemedikleri halde çocuk sahibi olamamaktadırlar ve

aynı durumda çok sayıda çift vardır. Psikolojik danışma merkezleri ve doğurganlık merkezleri de dahil olmak üzere çeşitli destek imkanları mevcuttur.

Oğlumda veya bende kısırlık var mı?

Klasik Klinefelter sendromlu erkeklerde çoğunlukla (>%90) azospermi görüldüğü için, yani menilerinde sperm bulunmadığı için kısırdırlar. Bilimsel bilgilere göre yaklaşık olarak 12-14 yaşlarındaki Klinefelter sendromlu erkek çocuklarda sperma- togenez olasılığı hala mevcuttur, böylece menilerinde hala bir miktar sperm mevcut olabilir (oligospermi).

Ek olarak 46 XY / 47 XXY mozaik formda kromozoma sahip erkeklerin menisinde bir miktar sperm bulunması olasılığı daha yüksektir. Kişide azospermi olup olmadığı üroloji uzmanı tarafından yapılacak muayene (spermiogram) sonucunda belirlenir.

Spermiyogram nedir?

Menide (sperma) sperm olup olmadığını ve ne miktarda sperm olduğunu ortaya çıkarmak için spermiogram uygulanır. Bu muayene bir ürolojik kliniğinde yapılır. Bu konuda tavsiye almak isteyen kişi, kilitleyebileceği tek kişilik bir odada mastürbas- yon yaparak meni örneği vermeli ve daha sonra laboratuvarda menide sperm olup olmadığı incelenmelidir. Oligospermi spermin az miktarda bulunması, azospermi ise hiç sperm bulunmaması anlamına gelir.

Klinefelter sendromlu erkeklerin yine de biyolojik çocukları olabilir mi?
Yeni tıbbı üreme yöntemleri, özellikle de intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) yöntemi ve daha önce uygulanan sperm ekstraksiyonu (TESE) ile Klinefelter sendromlu erkeklerin çocuk sahibi olabilmelerini sağlamıştır. Ama yine de eldeki sayılar, Klinefelter sendromunda başarı şansının genel olarak değerlendirmesine izin vermeyecek kadar azdır.

Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE) nedir?

Etkilenen kişilerin çoğunun menisinde sperm olmamasına rağmen testiküler dokuda fonksiyonel sperm mevcut olabilir. TESE (testis sperm ekstraksiyonunun kısaltması) veya Mikro TESE, genellikle genel anestezi uygulanarak yapılan testis cerrahisidir. Bu operasyonda testisten çok küçük doku örnekleri (testis biyopsileri) alınır ve sonra mikroskop kullanılarak sperm mevcudiyeti açısından incelenir. Sperm bulunması durumunda bu spermler -196°C'de dondurularak saklanır ve daha sonra intrasitop- lazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) yöntemi ile aile planlaması için kullanılabilir. ICSI, çözdürülmüş bir sperm hücresinin laboratuar incelemesine alınan kişinin eşinin daha önce alınmış yumurtasına doğrudan enjekte edildiği yapay bir dölleme yönte- midir. Bu suni döllemeden sonra döllenmiş yumurta partnerin rahmine yerleştirilir. Bu yapay olarak döllenmiş yumurta hücresi, rahme normal şekilde döllenmiş bir yumurta hücresi gibi tutunursa gebelik başlar. Ancak günümüzde sadece her 4-5 kişide bir kişiye yapılan ICSI implantasyonu girişimi başarılı olmuştur.

TESE'de nelere dikkat edilmelidir?

TESE ihtimali, ebeveynlere ve erkek çocuklara olabildiğince erken yaşta açıklanma- lıdır, çünkü yaş ilerlememişken ve kişinin kendi testosteron üretiminden faydalanı-

labiliyorken bu tür bir cerrahi önlem daha başarılı olabilir. TESE uygulaması mutlaka testosteron tedavisine başlamadan önce gerçekleştirilmelidir, çünkü testosteron tedavisi sperm üretimini durdurur ve bu nedenle menide sperm bulunma şansı azalır. Çoğu erkek çocuk, henüz çocuk sahibi olmayı düşünemeyecek kadar küçük olduğundan ebeveynler öngörülü davranmalı ve yaşı ilerlemekte olan oğullarının geleceğini düşünerek hareket etmeli, çocuğuna konuyla ilgili mutlaka bilgi vermeli ve konuyu anlamasını sağlamalıdır. TESE'nin erken yaşta uygulanması sayesinde oğ- lunuzun gelecekte kendi biyolojik çocuğunun babası olabilme şansı artar. Oğlunuz büyüdüğünde dondurulmuş spermin ICSI için kullanılıp kullanılmayacağına karar verilebilir. Böylece ebeveynler, oğullarının yetişkinlik dönemi üzerinde ciddi etkileri olacak önemli bir karar almış olurlar. Yetişkinlik çağında TESE uygulamasında başarı şansı önemli ölçüde daha düşüktür, ancak çocuk sahibi olmak isteniyorsa yine de uzman bir doktora danışılabilir.

TESE / ICSI uygulamasının masrafları kimin tarafından karşılanır?

21 Genellikle TESE (veya Mikro TESE) yasal sağlık sigortası şirketleri tarafından üstlenilir. Ancak ödeyeceğiniz pay yine de 500-1.000 Euro arasında olur. Yasal sağlık sigortası şirketlerinin çoğu 3 adet ICSI tedavisinin yaklaşık %50'sini karşılarlarken tedavinin %100'ünü karşılayan bazı sağlık sigortası şirketleri de vardır.

Klinefelter sendromlu erkeklerin biyolojik oğullarında da Klinefelter sendromu görülür mü?
Son çalışmalar (örn. Greco ve ark. Hum Reprod, 2013), Klinefelter sendromlu erkeklerin biyolojik çocuklarının fazladan bir X kromozomuna sahip olmadıklarını (TESE yoluyla alınan meni örneği sonucunda) ve bu nedenle Klinefelter sendromlu olmadıklarını göstermektedir. Bu alandaki araştırmalar henüz başlangıç aşamasında olduğu ve vaka sayısı nispeten az olduğu için şu anda genelgeçer bilgiler sağlanama- maktadır.

Çocuk sahibi olma isteğini karşılayabilecek alternatif- ler var mıdır?
Meniden veya TESE yoluyla fonksiyonel sperm hücreleri elde edilemezse biyolojik çocuk sahibi olma olasılığı yoktur. Bununla birlikte çocuk sahibi olma arzusunu yeri-

Taurodontism ve Kl. S.; Diş Hekimi Dr. R. Steffen

Evlilik, Cinsellik ve Çocuk Sahibi Olma İsteği

ne getirmek için alternatif yöntemler mevcuttur. Örneğin eşten alınan yumurtanın donör sperm (yabancı sperm) ile döllenmesi mümkündür. Bu yöntem, aynı zamanda üreme sağlığı merkezlerinde gerçekleştirilen yapay bir üreme yöntemidir.
Ayrıca evlat edinme veya manevi evlat kabullenme ihtimalleri de mevcuttur.

Görüşler

Bunu oğluma ne zaman ve nasıl açıklamalıyım?

Birçok ebeveyn, oğullarına Klinefelter sendromu olduğunu nasıl ve ne zaman açıklaması gerektiğini pek bilmez. Erken çocukluk döneminde mi, okul çağında mı, yoksa ergenliğe girişte mi? Tecrübelerimize dayanarak ifade ediyoruz: Oğlunuzla bu konuları ne kadar erken konuşursanız, onunla o kadar doğal bir ilişki kurabilirsiniz ve dolayısıyla böyle bir durumun üstesinden gelmek daha az zahmetli hale gelir. Tabii ki erkek çocuğun yaşı ve olgunluk düzeyi dikkate alınarak onunla konuşulmalıdır. Aşağıda yer alan ve deneyimli bir doktorun erkek çocuklara (12 ila 15 yaşları ara- sında) özel durumlarını hassas bir şekilde anlatmak için kendi kliniğinde kullandığı mektup size yardımcı olabilir. Bu katkıyı doğrudan Schorpp Bey'e yapan Dr. Achim Wüsthof'a teşekkür ediyoruz.

Sevgili Max, kan testlerinin sonuçlarını bugün laboratuvardan teslim aldım. Artık sana testislerinin ve penisinin neden arkadaşlarınınkinden daha küçük olduğunu açıklaya- bilirim. Vücudundaki hücrelerde her 500 erkekte bir görülen şekilde farklı bir özellik
var. Sende Klinefelter sendromu olduğunu teşhis ettik. Bu sendrom "Kleinfelter" olarak telaffuz edilir ve bazı erkeklerin testislerinde yeterli büyüme gerçekleşmediğini ortaya çıkaran Kuzey Amerikalı bir doktorun adıdır. Daha sonra diğer araştırmacılar, bu kişilerde fazladan bir X kromozomu olduğunu keşfetmişlerdir.

Bu ne anlama gelir? Vücudumuz, tuğlalardan yapılmış bir ev gibi milyonlarca hücreden oluşur. Beyaz kan hücrelerinden kas liflerine kadar vücuttaki her bir hücrenin, yani kromozomların belli bir yapısal planı vardır. Bu genlerde gözlerin mavi veya kahverengi olup olmayacağı, burnun sivri veya kavisli olup olmayacağı, kişinin kel kalıp kalmayacağı hakkında genetik bilgiler bulunur. Her hücrede X ve Y adı verilen iki cinsiyet kromozomu bulunan 46 kromozom vardır.

Bir bebeğin oluşumu sırasında tüm kromozomlarının yarısı anneden, diğer yarısı ise baba- dan gelir. Erkeklerin sperm hücrelerinde X veya Y kromozomları vardır, anne yumurta hüc- resinde her zaman sadece X kromozomu vardır. Babadan gelen X kromozomu, annedeki
X kromozomu ile bir araya geldiğinde kız; X ve Y kromozomları bir araya geldiğinde ise erkek dünyaya gelir. Ancak istisnai durumlarda 47 XXY şeklinde üç cinsiyet kromozomu bir araya gelir ve Klinefelter sendromlu bir erkeğin dünyaya gelmesine sebep olur.

Görüşler

sevgili Genç Kardeşim

Fazladan bir X kromozomu olan bir erkek, 46 XY kromozom seti olana kıyasla daha fazla "dişi" değildir. Ayrıca, bu kromozomun getirdiği özellikler de sizi hasta etmez ve bu şekilde de 100 yaşına kadar yaşayabilirsiniz. Klinefelter sendromlu bazı erkek çocuklar konuşmayı biraz daha geç öğrenirler ve okul hayatı onlar için o kadar kolay değildir. Ancak çoğunda genellikle uzun boylu olmalarının haricinde hiçbir değişiklik fark edilmez.

Bununla birlikte tüm Klinefelter sendromlu genç erkeklerin sorun yaşadığı konu ise testis gelişimi sorunudur. Genellikle testisler, ergenliğin başlangıcı olan 11, 12 veya 13 yaşında büyümeye başlar. Testisler vücudu dönüştüren erkek seks hormonu olan testosteron üretir. Böylece genital bölgede, koltuk altlarında ve yüzde kıllar uzar, penis büyür ve ses kalınlaşır. Bununla birlikte testislerde üreme için sperm hücreleri oluşur.

Klinefelter sendromlu birçok erkek çocuk, başta yeterli testosteronu ürettikleri için fiziksel açıdan akranlarından neredeyse hiçbir farklılık göstermez. Ancak testisler küçük kalır ve bazen penis de çok yavaş gelişir. Bazı kişilerin meme bezlerinde şişme görülür.

47 XXY Klinefelter kromozom setine sahip olduğunu ve testosteron seviyenin biraz düşük olduğunu belirledik. Bu yüzden bir testosteron tedavisine başlamanı tavsiye etmek istiyorum. Bu tedavi vücuduna şırıngayla sıvı enjekte edilerek, jel sürülerek, flaster veya kapsül yardımıyla uygulanabilir. Bu tedavi yöntemleri sayesinde ergenlik gelişimini normalleştirebiliriz.

Ne yazık ki tedavi edemediğimiz tek şey testis bozukluğudur. Testislerin büyük ihtimalle sperm hücresi üretecek kapasiteye sahip değil. Gelecekte kendi biyolojik çocuğuna sahip olamayacak olmanın hoş bir durum olmadığını çok iyi tahmin edebiliyorum. Ancak belki de o zamana kadar tıbbi araştırmalar ilerler ve bu soruna daha farklı çözümler bulunur. Günümüzde bile bazı erkek çocuklardan birkaç sperm hücresi alınıyor ve bu hücreler daha sonra çocuk sahibi oluncaya kadar özel dondurucularda saklanabiliyor.

Testosteron tedavisi bu sperm hücrelerine zarar verir ve bu nedenle bu tür hücrelerin oluşup oluşmadığının araştırılması hormon tedavisinden önce yapılmalıdır. Testosteron yardımıyla ergenlik senin için kesinlikle tamamen normal şekilde geçecektir. Penisin bü- yüyecek, bir kız arkadaşın olabilecek ve onunla seks yapabileceksin. Küçük testislere sahip olmak dışında diğer genç erkeklerden farklı olmayacaksın. Tedavinin amacı bu ve tedavi kesinlikle işe yarıyor. Sana bunun sözünü verebilirim. Bununla ilgili sormak istediğin herhangi bir şey olursa bunu bir sonraki uygulama randevumuzda ayrıntılı olarak görüşe- biliriz. O zamana kadar kendine iyi bak. Doktorun...

Doğru doktoru nasıl bulabilirim?

Çocuklukta Klinefelter sendromuna dair ilk şüphe, genellikle çocuk doktoru tarafından or- taya atılır. Bir insan genetiği uzmanı (genetik hastalıklar alanında uzman doktor), kromoz analizinden yararlanarak Klinefelter sendromunu teşhis eder. Tedavinin başarıyla gerçek- leşmesi için uzmanlar tarafından uygulanması tavsiye edilir. Tedavi disiplinlerarası şekilde gerçekleşir (tedavide çeşitli tıp uzmanlıkları yer alır). Endokrinologlar (hormon doktorları) testosteron değerlerini düzenli aralıklarla kontrol eder ve testosteron replasman tedavisi için en doğru kişilerdir. Ürologlar (idrar organları ve erkek genital organlarıyla ilgilenen doktorlar); prostat, testis ve TESE muayeneleri gerçekleştirirler. Her iki durumda da çocuklar ve ergenlerle ilgili uzmanlar bulunur. Buna ilaveten bazı durumlarda psikotera- pistlerden destek almak, teşhisin psikolojik olarak kabulüne yardımcı olmak adına tedavi için iyi bir tamamlayıcıdır. Daha ciddi düzeyde dikkat veya öğrenme sorunları varsa veya çocukluk ve ergenlik dönemlerinde psikolojik bozukluklar ortaya çıkarsa çocuk ve ergen psikiyatrisi ve psikoterapisi alanında uzman bir doktora başvurulması önerilir.